Гидроторакс – это наличие жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Гидроторакс часто путают с экссудативным плевритом – воспалением плевральных листков, которое сопровождается образованием жидкости. Но при гидротораксе, если не присоединилась инфекция, образовавшийся выпот имеет невоспалительный характер. К тому же, при экссудативном плеврите количество жидкости может быть ничтожно мало и на полноценный гидроторакс не тянет.
Гидроторакс еще называют грудной водянкой.
Гидроторакс легких: причины возникновения, механизмы развития
Плевральные полости это щель между плевральными листками – один из них выстилает грудную клетку изнутри (париетальная плевра), другой покрывает легкие (висцеральная плевра). В норме в плевральных полостях не абсолютно сухо – образуется какое-то количество выделений, чтобы во время дыхательных движений между плевральными листками грудной клетки и легкого не возникало трения. Но это количество плеврального секрета настолько мало (к тому же работает система обратного всасывания), что физиологический гидроторакс не выделен как отдельное понятие.
Самые распространенные причины того, почему в плевральных полостях может накапливаться жидкость:
- сердечная недостаточность на стадии, когда компенсаторные механизмы уже не срабатывают, и возникают застойные явления в большом круге кровообращения;
- различные заболевания почек – в первую очередь те, при которых поражаются почечные клубочки и развивается нефротический синдром – массивные отеки, наличие белка в моче (протеинурия) и снижение уровня белка в крови (гипопротеинемия). Чаще всего гидроторакс наблюдается при такой почечной патологии, как гломерулонефрит, и при амилоидозе почек (скопление амилоида – вещества, которого в норме в организме не наблюдается);
- цирроз печени – при нем также наблюдаются застойные явления в системе кровообращения;
- микседема – снижение выработки гормонов щитовидной железы (крайняя степень гипотиреоза), из-за чего практически во всех тканях скапливается жидкость, как следствие – развиваются массивные отеки;
- опухоли больших размеров, которые локализуются в средостении (замкнутом пространстве, ограниченном грудиной, позвоночником и обеими легкими) – они давят на крупные вены (в первую очередь, полую и плечеголовные), тем самым причиняя в них застойные явления и провоцируя выпот жидкости в близлежащие структуры (в том числе, и плевральные полости);
- иногда – алиментарная (связанная с неполноценным или недостаточным питанием) дистрофия. В этом случае выпот в плевральную полость тесно связан с недостатком витаминов B и C, а также ухудшением оттока лимфы.
Все неудобства и проблемы, которые провоцирует гидроторакс, носят механический характер: накапливаясь в плевральных полостях, жидкость начинает давить на ткань легких, а затем и на органы средостения.
По причине гравитации, из-за которой жидкость устремляется в нижнюю точку плевральных полостей, давление жидкости изначально распространяется на нижние отделы легких, которые меньше задействованы в акте дыхания (поэтому клинические симптомы или не наблюдаются, или же они не выражены). При дальнейшем увеличении количества жидкости в плевральных полостях, которые являются замкнутым пространством, постепенно сдавливается паренхима остальных отделов легких, а затем и средостение – вплоть до его смещения в здоровую сторону (если гидроторакс – односторонний).
Гидроторакс представляет собой скопление жидкости в плевральной полости, что может быть вызвано различными факторами, такими как сердечная недостаточность, инфекции, опухоли или травмы. Врачи отмечают, что симптомы заболевания могут варьироваться от одышки и кашля до болей в груди, что делает диагностику важным этапом в лечении. Для определения причины гидроторакса часто требуется рентгенография или ультразвуковое исследование.
Лечение зависит от основного заболевания и может включать дренирование жидкости, медикаментозную терапию или хирургическое вмешательство. Важно, чтобы пациенты обращались за медицинской помощью при первых признаках недомогания, так как своевременное вмешательство может значительно улучшить прогноз и качество жизни. Врачи подчеркивают, что комплексный подход к диагностике и лечению является ключевым для успешного восстановления.
Признаки гидроторакса легких
Гидроторакс в большинстве случаев развивается постепенно – несколько дней, реже несколько недель.По мере увеличения количества жидкости проявляется следующая клиническая картина:
- возникает ощущение тяжести в груди. Чувство дискомфорта в грудной клетке уменьшается в положении лежа на больном боку. Если количество жидкости нарастает еще больше, пациент старается находиться в полу-сидячем положении (жидкость устремляется в нижние отделы плевральной полости и не давит на паренхиму легких или же давит намного меньше);
- появляется субъективное ощущение, что в легкие стало поступать меньше воздуха;
- больной начинает чаще и глубже дышать – это не всегда избавляет его от ощущения нехватки воздуха;
- цианоз (синюшность) кожи и видимых слизистых оболочек появляются на более поздних этапах, поэтому на начальных стадиях гидроторакса осмотр больного не будет информативным. Цианоз объясняется ухудшением вентиляции легких и увеличением количества углекислого газа в крови;
- в связи с тем, что это невоспалительный процесс, температура тела не повышена – в ряде случаев может наблюдаться даже ее понижение.
Читайте также:
Если жидкости накопилось много, она мешает подвижности грудной клетки, провоцирует отставание пораженной половины в акте дыхания и приводит к тому, что межреберные промежутки становятся сглаженными, а далее и выпирающими – это видно при осмотре больного.
Часто гидроторакс сопровождается:
- гидроперикардом (наличием жидкости в полости перикарда);
- асцитом (скоплением свободной жидкости в брюшной полости).
В этих случаях помимо симптомов со стороны дыхательной системы будут проявляться соответствующие симптомы:
- со стороны сердца – боль в грудной клетке давящего характера, быстрая утомляемость, нарастание одышки, нарушения работы сердца (определяются по ЭКГ);
- со стороны брюшной полости – чувство распирания в животе, давящие и ноющие не слишком интенсивные боли, изжога, нарастающая тошнота, нередко выливающаяся в рвоту, выпячивание тканей в области пупка, вздутие и изменение формы живота, (в лежачем положении больного он распластан, в сидячем – отвисает книзу), выраженная венозная сетка на коже передней брюшной стенки.
Наблюдались случаи, когда гидроторакс хоть развивался первым, но был менее выраженным, чем сопровождающие его гидроперикард и асцит, и только врачебный анализ позволял установить наличие жидкости в плевральной полости.
Возможные осложнения
Основное непосредственное осложнение гидроторакса – это острая дыхательная недостаточность. Она возникает из-за сдавления легочной ткани жидкостью, все больше и больше накапливающейся в плевральной полости, которой слишком много, чтобы плевральные листки могли ее всосать.
При нелеченном гидротораксе выраженная дыхательная недостаточность развивается зачастую на протяжении первой недели с момента, когда жидкость стала накапливаться в плевральных полостях. При усиленной продукции жидкости (из-за выраженных заболеваний, приводящих к гидротораксу, или врожденных особенностей плевральных листков) дыхательная недостаточность может развиться в первые дни с момента возникновения гидроторакса.
Если присоединилась инфекция, гидроторакс может усложниться эмпиемой плевры – разлитым гнойным поражением плевральных листков.
Гидроторакс — это скопление жидкости в плевральной полости, которое может возникать по различным причинам. Чаще всего его причиной становятся сердечно-сосудистые заболевания, инфекции, опухоли или травмы. Симптомы гидроторакса могут варьироваться от одышки и боли в груди до кашля и общего недомогания. Важно отметить, что иногда заболевание может протекать бессимптомно, что затрудняет его диагностику.
Лечение гидроторакса зависит от причины его возникновения и может включать дренирование жидкости, медикаментозную терапию или хирургическое вмешательство. В некоторых случаях необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего накопление жидкости. Важно своевременно обратиться к врачу, чтобы избежать осложнений и улучшить качество жизни пациента.
Диагностика
Жалобы и изменение внешнего вида больного не являются характерными сугубо для пневмоторакса, они могут наблюдаться и при других видах дыхательной патологии. Поэтому для выявления жидкости в плевральных полостях необходимо физикальное обследование больного (ощупывание грудной клетки, простукивание пальцами и выслушивание фонендоскопом), а также дополнительные инструментальные методы диагностики.
-
Читайте также:
Из-за скопления жидкости нащупывается выпирание тканей в межреберных промежутках. При постукивании по грудной клетке звук становится глухим (в норме при постукивании объектов с полостями он характерный, словно стукают по коробке или барабану). При выслушивании врач услышит ослабление дыхания, так как жидкость давит на легкие и не позволяет им нормально расправляться. В более тяжелых случаях (при запущенном гидротораксе или нетипичном быстром увеличении количества жидкости) легкое вообще может не дышать из-за того, что оно не расправляется в месте скопления жидкости.
Для подтверждения диагноза гидроторакса используют такие инструментальные методы обследования органов грудной клетки, как:
- рентгеноскопия и -графия;
- ультразвуковое исследование;
- компьютерная томография;
- магниторезонансная томография.
Рентгенографию выполняют в вертикальном и горизонтальном положении – диагноз гидроторакса подтверждается тем, что однородное затемнение на снимке, вызванное жидкостью, находится в самых низких отделах плевральных полостей, а при изменении положения тела смещается в нижнюю точку.
Компьютерная томография – более точный метод, который, помимо выявления свободной жидкости в плевральных полостях, поможет выявить причины, из-за которых она образовалась:
- опухоли средостения;
- увеличенные лимфатические узлы, которые давят на вены, ухудшая отток и способствуя накоплению жидкости
и так далее.
Ультразвуковое исследование используют для прицельного изучения плевральных полостей. Оно не только выявляет выпот в плевральных полостях – благодаря ему можно более точно определить объем жидкости.
МРТ органов грудной клетки позволяет с высокой точностью выявить изменения в грудной клетке при случающейся путанице в диагностике.
Классические лабораторные методы при гидротораксе не являются определяющими – они играют вспомогательную роль для уточнения причин возникновения гидроторакса:
- показатели общего анализа крови могут ухудшиться при болезнях почек, спровоцировавших гидроторакс, и опухолях средостения – такие заболевания подтверждаются повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ, или РОЭ) и проявлениями анемии (снижение количества эритроцитов и гемоглобина);
- изменения общего анализа мочи при гидротораксе наблюдаются, если он вызван болезнями почек, значительно ухудшающих их работу. Это проявляется выделением большого количества белка с мочой, выявлением в моче эритроцитов, лейкоцитов и специфических образований – цилиндров, а также повышением относительной плотности мочи;
- развернутый (биохимический) анализ крови ухудшается при пневмотораксе, спровоцированном циррозом печени, болезнями почек или алиментарной дистрофией. Основные изменения, которые могут быть выявлены – уменьшение количества белка в крови, повышение уровня азотистых шлаков, увеличение количества билирубина и аланинаминотрансферазы.
-
Читайте также:
Большее значение при гидротораксе имеют:
- пункция плевральной полости и исследование полученной жидкости;
- проба Ривольта, которая помогает определить, жидкость образовалась в плевральной полости из-за воспаления или нет;
- цитологическое исследование (исследование под микроскопом, проводится для выявления клеток, которые в норме в плевральной полости и на плевральных листках не встречаются);
- бактериологическое исследование на наличие микроорганизмов.
При подозрении на гидроторакс пункцию плевральной полости выполняют не только для подтверждения наличия выпота в полости, но и для лабораторного исследования жидкости с целью уточнения диагноза. Следует выяснить, эта жидкость является транссудатом, который имеет невоспалительную природу, или же экссудатом, образующимся при воспалительных процессах. Это имеет значение для дальнейшей тактики лечения. Транссудат, извлеченный из плевральной полости при классическом гидротораксе, имеет такие характеристики:
- это прозрачная жидкость;
- по цвету светло-желтая (в некоторых случаях слегка светло-зеленоватая);
- имеет щелочную реакцию;
- без хлопьев, осадка и примесей. Иногда транссудат имеет кровянистую примесь, но это не должно пугать пациента, которому пункцию делают под местным обезболиванием, а значит, он наблюдает за процессом – наличие крови объясняется ранением мелких сосудов при проколе пункционной иглой грудной стенки.
Проба Ривольта – определение наличия белка в пунктате (жидкости, полученной при пункции), которое проводится при помощи обычной уксусной кислоты. При ее добавлении жидкость, образовавшаяся при классическом гидротораксе, не мутнеет. Если же это воспалительный экссудат, то при смешивании жидкости и уксусной кислоты образуется помутнение в виде облачка.
Цитологическое исследование выпота, образовавшегося в плевральной полости, необходимо, чтобы отличить гидроторакс от экссудативного плеврита, возникшего из-за опухоли. При опухолевом процессе обнаруживают атипичные клетки.
Бактериологическое изучение плеврального выпота в первую очередь необходимо, чтобы исключить поражение плевры при туберкулезе. Жидкость высевают на питательную среду и наблюдают, нет ли характерного роста колоний.
Лечение гидроторакса легких
Для лечения гидроторакса применяют методы:
- консервативные (неинвазивные – то есть, без внедрения в плевральную полость);
- инвазивные – это плевральная пункция.
В основе лечения гидроторакса лежат консервативные методы, направленные на излечение болезней, спровоцировавших его. Необходимо уяснить, что следует не просто избавить больного от гидроторакса, но и излечить причину его появления. Если при циррозе печени, гломерулонефрите или других заболевания, спровоцировавшем гидроторакс, у больного с помощью регулярных плевральных пункций будут извлекать жидкость, тем самым осушая плевральную полость, но ничего не предпринимая для излечения болезней-провокаторов – выпот все равно будет продуцироваться, эффект от плевральной пункции будет кратковременным. Часто при грамотно подобранной консервативной терапии и небольшом количестве жидкости в плевральной полости она сама исчезает благодаря обратному всасыванию – плевральной пункции может не понадобиться.
При сердечной недостаточности, спровоцировавшей гидроторакс, придерживаются следующей тактики:
- больной должен оптимизировать свой режим труда, физических нагрузок и отдыха, избегать психоэмоциональных факторов, ведущих к стрессам, нормализировать сон;
- ему следует придерживаться диеты №10 или 10а – она подразумевает ограничение приема жидкостей и поваренной соли, а также дробное питание (необходимо принимать пищу малыми порциями до 5-6 раз в день);
- назначается медикаментозное лечение.
В основе медикаментозного лечения сердечной недостаточности, приведшей к возникновению гидроторакса, лежит разгрузка системы кровообращения, благодаря чему кровь не застаивается, и выпот в плевральной полости не образуется. Используют следующие медикаментозные средства:
- препараты, усиливающие ослабленную сократительную способность сердечной мышцы (сердечные гликозиды и стимуляторы β-адренорецепторов);
- средства, с помощью которых уменьшают нагрузку на мышцу левого желудочка (к ним относятся сосудорасширяющие препараты, которые могут быть венозными, артериальными или смешанными, а также ингибиторы АПФ (препараты с угнетающим действием), которые, кроме сердечной, лечат и почечную недостаточность – такой двойной эффект может быть при гидротораксе актуальным;)
- мочегонные препараты, с помощью которых из организма выводят излишнюю жидкость (ингибиторы карбоангидразы, диуретики с калийсберегающим действием и другие разновидности диуретиков).
Схема лечения гидроторакса, возникшего из-за заболевания почек (особенно при наличии нефротического синдрома):
- постельный режим (он способствует продукции мочи);
- диета №7, которая предвидит строгое ограничение приема поваренной соли, а при отечном синдроме – полное ее исключение;
- контроль выпитой жидкости (ее количество может превышать количество суточной мочи не более, чем на 200-300 мл);
- при гипопротеинемии – восполнение истощившихся запасов белка в организме.
Коррекция нарушений белкового обмена проводится:
- достаточным потреблением белков с пищей (в первую очередь это мясо, бобы);
- медикаментозными назначениями.
Медикаментозную регуляцию проводят с помощью таких медикаментозных препаратов, как:
- препараты, которые снижают потерю протеинов с мочой (ингибиторы АПФ);
- белковые фракции, которые вводят в организм внутривенно капельно (в частности, используют альбумин);
- мочегонные средства (калийсберегающие препараты).
В основе назначений при гидротораксе, возникшем из-за цирроза печени, лежат:
- диета №7 с ограничением количества выпитой жидкости (не более 1,5 литра в сутки) и съеденной поваренной соли;
- контроль за употреблением достаточного количества белков (их суточная доза должна составлять не менее 70-80 грамм);
- при необходимости – мочегонные препараты;
- гепатопротекторы (средства, защищающие ткань печенки).
Если консервативное лечение малоэффективно и требует времени для коррекции или же начато с опозданием – в плевральной полости скапливается большое количество выпота. В этом случае необходимо прибегнуть к плевральной пункции. Она играет одновременно диагностическую и лечебную роль.
Плевральная пункция – инвазивная, но технически несложная и не опасная процедура, при которой прокалывают грудную стенку и внедряются в плевральную полость, чтобы сделать забор жидкости и при необходимости (например, с целью перестрахования от присоединения инфекции) ввести в полость лекарства. Несмотря на то, что плевральная полость это довольно узкое пространство, больной не должен опасаться, что при плевральной пункции врач травмирует легкие – их паренхима упругая и так просто проколу не поддается.
Плевральную пункцию проводят специальной иглой под местным обезболиванием, чтобы пациент мог находиться в сидячем положении – благодаря такой позе жидкость стекает в нижние отделы плевральной полости. При этом больной сидит полусогнувшись и опираясь на руки. После обработки места прокола (это 8 межреберье по средней подмышечной линии) выполняют послойное обезболивание тканей, иглу при этом продвигают глубже и глубже.
При попадании в плевральную полость возникает чувство «проваливания». После этого жидкость отсасывают. Отсасывание проводят медленно, за одну пункцию удаляют не более 1,5 литра жидкости (даже если ее скопилось больше). При быстром отсасывании большого количества жидкости возможны негативные последствия плевральной пункции:
- смещение органов средостения;
- снижение артериального давления.
После окончания процедуры иглу медленно извлекают, держа ее перпендикулярно к грудной стенке, на место прокола накладывают стерильную повязку. На следующий день делают повторную рентгенографию, чтобы проконтролировать, не накапливается ли повторно жидкость в плевральной полости.
Пункция плевральной полости не требует особенной подготовки пациента. При необходимости (если консервативная терапия еще не успела остановить процесс образования жидкости в плевральной полости) плевральную пункцию могут повторять неоднократно.
Профилактика
Предупредить гидроторакс можно в том случае, если:
- не допускать возникновения болезней, приводящих к его возникновению;
- если такие болезни все же развились – своевременно их лечить.
Прогноз
При своевременном выявлении гидроторакса и адекватном лечении прогноз для здоровья и жизни благоприятный. Если диагностика и лечение этого состояния были выполнены с опозданием, гидроторакс может усугубит тяжесть основного заболевания – особенно это касается сердечно-сосудистой недостаточности.
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
Вопрос-ответ
Почему возникает гидроторакс?
Гидроторакс возникает вследствие перемещения диализирующего раствора из брюшной полости в плевральную . При этом в 90% случаев развивается правосторонний гидроторакс.
Какое лечение при гидротораксе?
Лечение гидроторакса Терапия проводится преимущественно консервативно . Для разгрузки плевральной полости выполняется пункция или дренирование – постоянное отведение жидкости. Этот прием не применяется только при малом гидротораксе, когда дыхательная функция мало нарушена.
Где болит при гидротораксе?
Гидроторакс – это синдром плеврального выпота, обусловленный накоплением жидкости невоспалительного происхождения (транссудата). Сопровождается тяжестью в груди , одышкой, цианотичным оттенком кожи, снижением толерантности к нагрузкам.
Кто лечит гидроторакс?
Пульмонолог специализируется на диагностике и лечении заболеваний легких. К пульмонологу обычно направляют педиатр или терапевт при подозрении на патологию легких или при подтвержденном диагнозе. Консультация будет более информативной, если прийти на нее с рентгеновским снимком и результатами анализов.
Советы
СОВЕТ №1
Обратите внимание на симптомы. Если вы заметили одышку, боль в груди или учащенное сердцебиение, не откладывайте визит к врачу. Эти признаки могут указывать на наличие гидроторакса и требуют своевременной диагностики.
СОВЕТ №2
Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть предрасположенность к заболеваниям легких или сердечно-сосудистой системы. Раннее выявление проблем может существенно снизить риск развития гидроторакса.
СОВЕТ №3
Следите за своим образом жизни. Здоровое питание, отказ от курения и регулярные физические нагрузки помогут укрепить вашу дыхательную систему и снизить риск возникновения заболеваний, приводящих к гидротораксу.
СОВЕТ №4
Если вам уже поставили диагноз гидроторакс, строго следуйте рекомендациям врача и не пренебрегайте назначенным лечением. Это поможет избежать осложнений и улучшить ваше состояние.
