Адреногенитальный синдром: симптомы и лечение

Адреногенитальный синдром относится к тяжелым эндокринным патологиям и является наследственной ферментопатией (наследуется по аутосомно-рецессивному типу). Характеризуется врожденной гиперплазией надпочечников, что ведет к расстройству производства стероидов (повышенной выработкой андрогенов в надпочечниках, угнетением синтеза кортикостероидов и гонадотропинов, нарушенным фолликулогенезом). У женщин проявляется маскулинизацией, вирилизацией наружных половых органов, расстройством менструального цикла вплоть до аменореи, гирсутизмом, гипоплазией молочных желез, акне и бесплодием. Синонимами патологии являются врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) и синдром Апера-Гаме.

Обратите внимание

ВГКН не является смертельно-опасным заболеванием, но вызывает косметические, психологические и физические нарушения, поэтому требует обязательного лечения.

Распространенность

У лиц различных национальностей процент встречаемости патологии различен. У европеоидов классические формы адреногенитального синдрома диагностируются у одного человека из 14000, эскимосы страдают ВГКН чаще (1:282). Неклассическая форма патологии выявляется у 19% евреев.

Наследственная передача патологии:

• здоровые родители – носители мутантного гена: рождение больного ребенка возможно в 25%;
• здоровая мать, больной отец: рождение здоровых детей – носителей заболевания;
• здоровая мать, отец носитель патологического гена: рождение больного ребенка возможно в 50%, в остальных случаях – рождение здорового ребенка – носителя патологии;
• оба родители больны: рождение больного ребенка в 100%.

Врачи отмечают, что адреногенитальный синдром (АГС) является наследственным заболеванием, связующимся с нарушением выработки кортикостероидов в надпочечниках. Симптомы могут варьироваться в зависимости от типа синдрома, но чаще всего проявляются в виде преждевременного полового созревания у мальчиков и вирилизации у девочек. Врачи подчеркивают важность ранней диагностики, так как это позволяет предотвратить серьезные последствия для здоровья. Лечение АГС, как правило, включает гормональную терапию, направленную на нормализацию уровня гормонов и снижение симптомов. Специалисты также рекомендуют регулярное наблюдение и консультации с эндокринологом для корректировки терапии и контроля состояния пациента.

Адреногенитальный синдром

Причины и патогенез

Главной причиной ВГКН (90 – 95%) является повреждение гена, ответственного за производство 21-гидроксилазы (фермент, влияющий на производство кортизола). Полноценный ген локализуется в 6 паре хромосом. При его мутации происходит разрастание коры надпочечников, что расстраивает их работу (синтез ферментов). В ряде некоторых клинических ситуаций дефект ДНК приводит к нарушению выработки других ферментов, отвечающих за синтез стероидов (синтетаза альдостерона, 11-β-гидроксилаза, P450-оксидоредуктаза и другие).

Обратите внимание

Очень редко заболевание наследуется спорадически, что обусловлено негативным влиянием вредных факторов на процесс образования мужских и женских половых клеток в период внутриутробного развития плода. Также возможно рождение больного ребенка у здоровых родителей, что обусловлено наличием у него опухоли или гиперплазии надпочечников.

Провоцирующие факторы (способствуют возникновению неклассической формы АГС):

• прием сильнодействующих лекарств;
• радиация;
• операции;
• прерывание беременности;
• отравление;
• тяжелые болезни;
• продолжительный и интенсивный физический труд;
• стрессы.

Механизм развития ВГКН

Дефект гена, отвечающего за выработку 21-гидроксилазы, сопровождается недостатком фермента в крови, что сопровождается нарушением синтеза кортизола и альдостерона. Система гипоталамус-гипофиз-надпочечники активизируется, вследствие чего увеличивается продукция АКТГ (адренокортикотропного гормона). АКТГ стимулирует кору надпочечников, вызывая ее гиперплазию. В крови накапливается предшественник кортизола, надпочечники усиленно продуцируют андрогены. В результате у девочек формируется ложный гермафродитизм, у мальчиков начинается преждевременное половое созревание.

Адреногенитальный синдром (АГС) вызывает множество обсуждений среди пациентов и врачей. Люди, страдающие от этого заболевания, часто отмечают разнообразие симптомов, таких как преждевременное половое развитие у девочек, а у мальчиков – увеличение половых органов. Женщины могут сталкиваться с бесплодием и изменениями в менструальном цикле. Важно отметить, что многие пациенты не осознают наличие синдрома до появления явных признаков. Лечение АГС обычно включает гормональную терапию, направленную на нормализацию уровня кортизола и других гормонов. Понимание заболевания и своевременная диагностика играют ключевую роль в управлении состоянием. Многие пациенты отмечают, что поддержка специалистов и информированность о своем состоянии значительно улучшают качество жизни.

Объясняет врач: Врождённая гиперплазия коры надпочечников

Формы адреногенитального синдрома у детей и взрослых

Адреногенитальный синдром систематизируют по клиническим проявлениям, выраженности генной мутации и времени возникновения первых симптомов. Различают три формы адреногенитального синдрома:

• Сольтеряющая. Наиболее распространенная и тяжелая. Проявляется на первом году жизни: у новорожденного расстроен водно-солевой обмен, что провоцирует избыточное выделение мочи, скопление солей нарушают работу сердца, повышается кровяное давление. Уже у двухдневного младенца появляются апатия, вялость, адинамия. Расстройство стероидогенеза провоцирует возникновение поноса, судорог, рвоты. Отсутствие лечения приводит к летальному исходу. У девочек отмечается грубое нарушение строения наружных половых органов.
• Простая вирильная. Заболевание протекает менее тяжело, чем сольтеряющая форма АГС. Симптоматика недостаточности надпочечников отсутствует. В крови повышено содержание андрогенов, уровень альдостерона и кортизола в норме. У девочек выражен ложный гермафродитизм, у мальчиков размеры полового члена увеличены. Вирильная форма дебютирует в 3 – 4 года.
• Неклассическая (постпубертатная). Относится к приобретенной гиперплазии коры надпочечников. Проявляется в период полового развития или в детородном возрасте. Наружные гениталии сформированы правильно, возможно некоторое увеличение клитора у женщин и пениса у мужчин. Неклассический АГС возникает у сексуально активных женщин, причиной его формирования может быть новообразование надпочечников. Атипичная форма АГС сложна в диагностике, нередко выявляется случайно в связи с бесплодием либо расстройством менструального цикла.

Симптомы адреногенитального синдрома

Врожденные формы патологии (сольтеряющая и простая вирильная) характеризуются вирилизацией наружных половых органов.

У девочек сразу после рождения наличествуют проявления женского ложного гермафродитизма. Размеры клитора значительно увеличены, что принимают за мужской половой член, преддверие влагалища глубокое, урогенитальный синус ярко выражен, большие и малые срамные губы гипертрофированы и напоминают мошонку, промежность высокая. Ложный гермафродитизм отличается от истинного только изменениями наружных гениталий, внутренние половые органы (матка, придатки) в пределах нормы. У новорожденных мальчиков имеется большой пенис, мошонка с выраженной пигментацией. По мере взросления девочки с простой вирильной формой АГС признаки омужествления усиливаются, а телосложение приобретает диспластический характер. Ввиду быстроты процессов окостенения девушки остаются низкого роста с короткими ногами/руками. Для пациенток характерны выраженная плечистость и узкий таз. Трубчатые кости у них отличаются массивностью. Начало полового созревания раннее (до 7 лет) и характеризуется формированием вторичных мужских половых признаков. Постепенно увеличивается клитор, голос огрубевает, мышечная сила нарастает, молочные железы не растут, а менструации отсутствуют.

Наиболее тяжело протекает сольтеряющая форма патологии, которая диагностируется на 2 – 3 неделях жизни ребенка. У младенца отмечается вялое сосание, низкое кровяное давление, понос с сильной рвотой, что приводит к обезвоживанию и возникновению судорог. Также для сольтеряющей формы типичны тахикардия, снижение веса, расстройства микроциркуляции, вялость. Нередко такие дети погибают вследствие декомпенсированной надпочечниковой недостаточности на фоне выраженной гиперкалиемии, которая ведет к остановке сердца.

Признаки постпубертатной формы заболевания менее специфичны и появляются после перенесенной стрессовой ситуации (операция, тяжелая болезнь, прерывание беременности и прочее). В процессе сбора анамнеза пациентки припоминают появление небольшого оволосения подмышками, на лобке еще в начальных классах. Позднее возникли явления гирсутизма (рост стержневых волос над губой, по средней линии живота, на груди и сосках). Также такие больные жалуются на непреходящую угревую сыпь, расширенные поры на лице и высокую жирность кожи. Начало менструаций позднее, с 15 – 16 лет. Имеет место расстройства цикла, он характеризуется неустойчивостью и длинными промежутками между месячными (35 и больше дней). Менструальные выделения скудные, грудь развита плохо, клитор немного увеличен. Внешне пациентки с неклассической формой АГС выглядят как высокие, с узким тазом и широкими плечами женщины.

Обратите внимание

Редкие формы патологии могут проявляться повышенным артериальным давлением либо сниженным и быстрой утомляемостью, частыми болями в голове, гиперпигментацией кожи и минимумом вирилизации.

Врождённая дисфункция коры надпочечников (1)

Осложнения

К типичным осложнениям заболевания относится стойкое бесплодие. Характерно, что чем раньше проявился АГС, тем меньше шансы забеременеть. При простой форме патологии наступление беременности невозможно. У пациенток с неклассической формой АГС беременность возникает, но заканчивается самопроизвольным прерыванием в ранних сроках. При прогрессировании гестации зачастую формируется функциональная ИЦН. Также для больных с АГС характерны психоэмоциональные расстройства: депрессия, суицидальное поведение, агрессивность.

Диагностика

Врожденные формы патологии диагностируются без особых сложностей, на основании внешнего вида новорожденного и характерных изменений гениталий. В сложных ситуациях проводится кариотипирование, которое подтверждает женский кариотип. Определенные трудности представляет диагностика неклассического АГС либо со скрытым течением заболевания и минимумом признаков вирилизации.

Назначаемые лабораторно-инструментальные методы:

• 17-гидроксипрогестерона – выявляется повышение его уровня в 3 – 9 раз;
• уровень 17-КС – увеличение в 8 раз, что свидетельствует и гиперандрогении;
• андростендион – отмечается его повышенная концентрация в крови;
• АКТГ – повышение концентрации гормона в крови;
• УЗИ яичников – увеличение их размеров, в корковом слое множество фолликулов разной степени созревания, но без доминантного;
• базальная температура – характерна ановуляторная (монофазная) кривая с удлинением первой половины цикла и укорочением второй;
• рентгенография – несоответствие точек окостенения возрастной норме;
• МРТ, КТ – позволяет исключить опухоль надпочечников.

 Адреногенитальные расстройства дифференцируют со склерополикистозом яичников, андробластомами яичников, опухолями надпочечников, вирильным гипоталамическим синдромом и конституциональным гирсутизмом.

Лечение адреногенитального синдрома

Важно

Основным способом в лечении АГС выступает заместительная гормонотерапия, направленная на восполнение недостающих кортикостероидов. Если пациентка не желает беременеть, гирсутизм выражен незначительно, а менструальный цикл регулярный, гормональное лечение не проводят. В других случаях терапевтическая схема определяется формой патологии, ее проявлениями и степенью их выраженности.

Нередко гормонотерапия дополняется другими лекарственными препаратами и хирургическим лечением, преследующими конкретную цель:

• Устранение бесплодия. Прием кортикостероидов продолжается до восстановления менструального цикла с овуляцией и возникновения беременности. В сложных ситуациях дополнительно назначаются препараты для стимуляции овуляции. Лечение глюкортикоидами продолжается весь первый триместр, в 2 – 3 триместрах к терапии подключают препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан).
• Коррекция цикла и вирилизации. При жалобах на гирсутизм, нарушения цикла, угревую сыпь и нежелании иметь детей пациентке назначаются оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом (Диане-35) минимальным курсом на 3 месяца.
• Терапия врожденного АГС. Девочкам с ложным гермафродитизмом помимо лечения глюкокортикоидами выполняется хирургическая коррекция наружных половых органов (резекция клитора, разрез урогенитального синуса, пластика половых губ). Сольтеряющий АГС лечат кортикостероидами с минералкортикоидами.

Профилактика и прогноз

Своевременная диагностика и адекватно провидимая гормонотерапия патологии обеспечивает благоприятный прогноз. Больные со значительной вирилизацией гениталий после пластической операции способны вести нормальную половую жизнь. Лечение глюкокортикоидами АГС способствует исчезновению вирильных проявлений и феминизации (рост молочных желез, появление менархе, восстановление овуляции и репродуктивной функции).

Профилактика включает консультацию генетика на этапе планирования беременности супругам, в роду которых имелись случаи гиперплазии надпочечников и тщательное наблюдение за беременной из группы риска с проведением пренатальной диагностики.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

Вопрос-ответ

Как проявляется адреногенитальный синдром?

Адреногенитальный синдром — наследственное заболевание надпочечников, при котором вследствие функциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей или олигоменореей, бесплодием.

Можно ли вылечить адреногенитальный синдром?

Адреногенитальный синдром лечится при помощи гормонозаместительной терапии. При этом назначаются гормоносодержащие препараты, которые подавляют излишнюю выработку андрогенов. К ним относятся дексаметазон, преднизолон, кортизон.

Как проявляется дисфункция коры надпочечников?

Проявляется с первых дней жизни в виде рвоты, потери веса. Возможно отсроченное появление симптомов до 3 лет. Количество андрогенов повышено на фоне дефицита кортизола и альдостерона. Вирильная: развивается при тех же условиях, что и сольтеряющая, за исключением сохранности альдостерона.

Какие клинические проявления вызывает адреногенитальный синдром у мальчиков?

Проявления болезни начинают обнаруживаться с первых недель жизни. У девочек половые органы формируются по мужскому типу, а у мальчиков увеличиваются пенис и мошонка. Из-за грубого нарушения образования стероидных гормонов развивается тяжелая рвота, понос, судороги, темнеет кожа.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы. Адреногенитальный синдром может проявляться различными признаками, такими как изменения в менструальном цикле, избыточный рост волос на теле и лице, а также акне. Если вы заметили у себя или у близких подобные симптомы, не откладывайте визит к врачу.

СОВЕТ №2

Регулярно проходите медицинские обследования. Если у вас есть предрасположенность к эндокринным заболеваниям, важно регулярно проверять уровень гормонов и состояние надпочечников. Это поможет выявить проблему на ранних стадиях и начать лечение.

СОВЕТ №3

Следите за своим образом жизни. Здоровое питание, регулярные физические нагрузки и управление стрессом могут помочь в контроле симптомов адреногенитального синдрома. Обсудите с врачом, какие изменения в образе жизни могут быть наиболее полезными для вас.

СОВЕТ №4

Не стесняйтесь обращаться за поддержкой. Адреногенитальный синдром может оказывать значительное влияние на психоэмоциональное состояние. Поддержка друзей, семьи или профессионального психолога может помочь вам справиться с эмоциональными трудностями, связанными с этим заболеванием.